Veuillez répondre aux questions médicales ci-dessous :
Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé. Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.
Sexe* : Féminin Masculin
Date de naissance* :
Adresse* :
Ville* :
Province* :
Code postal* :
Téléphone du domicile* :
Téléphone au travail :
Téléphone cellulaire :
En cas d’urgence, appeler :
Nom* :
Lien avec patient* :
Téléphone principal* :
Téléphone secondaire :
À quand remonte votre dernière visite chez un dentiste?* 0 – 6 mois 6 – 12 mois + de 12 mois
Traitement(s) reçu(s)* :
Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie)* ? Oui Non
Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies)* ? Oui Non
Antécédents médicaux :
Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste* ? Oui Non
Êtes-vous suivi par un médecin* ? Oui Non
Raison, détails et date* :
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé* ? Oui Non
Raison, détails et date* :
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)* ? Oui Non
Raison, détails et date* :
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement* ? Oui Non
Raison, détails et date* :
Êtes-vous enceinte* ? Oui Non
Allaitez-vous* ? Oui Non
Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques* ? Oui Non
Prenez-vous des médicaments* ? Oui Non
Prenez-vous des anovulants* ? Oui Non
Prenez-vous des hormones* ? Oui Non
Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois :
Veuillez cocher « Oui » ou « Non» pour chacune des conditions actuelles ou passées :
Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignements prolongés) Oui Non
Conditions cardiaques
Infarctus, angine, chirurgie, etc. Oui Non
Infection du coeur (endocardite) Oui Non
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule Oui Non
Tension artérielle (pression) Oui Non
Étourdissements, évanouissements Oui Non
Maux de tête fréquents Oui Non
Douleur à l’articulation de la mâchoire Oui Non
Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.) Oui Non
Troubles ou maladies du système digestif Oui Non
Troubles d’estomac? Oui Non
Troubles du rein Oui Non
Diabète Oui Non
Troubles thyroïdiens Oui Non
Cancer (tumeur) Oui Non
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ? Oui Non
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) Oui Non
Autres aspects :
Ronflez-vous ? Oui Non
Souffrez-vous d’apnée du sommeil ? Oui Non
Fumez-vous ? Oui Non
Êtes-vous un ex-fumeur ? Oui Non
Consommez-vous de l’alcool ? Oui Non
Consommez-vous des drogues ? Oui Non
Prenez-vous de la méthadone ? Oui Non
Maladies de peau Oui Non
Problèmes oculaires (yeux) Oui Non
Maux d’oreilles Oui Non
Arthrite Oui Non
Ostéoporose Oui Non
Douleur chronique Oui Non
Épilepsie Oui Non
Troubles ou maladies du système nerveux Oui Non
Troubles ou maladies psychiatriques Oui Non
Rhumes fréquents ou sinusite Oui Non
Tuberculose ou problèmes pulmonaires Oui Non
Asthme Oui Non
Rhume des foins/allergies saisonnières Oui Non
Allergie ou manifestation à ces produits :
Latex Oui Non
Sulfamidés Oui Non
Pénicilline Oui Non
Anesthésiques Oui Non
Autres antibiotiques Oui Non
Aliments Oui Non
Codéine Oui Non
Produits contenant de l'iode Oui Non
Aspirine Oui Non
Autres Oui Non
Autres conditions médicales à mentionner :
